2-6. Wypadki przy pracy - przyczyny występowania i skutki

 Modele wydarzeń wypadkowych przedstawiają zwykle sekwencje wydarzeń wypadkowych lub wzajemne powiązania pośrednich przyczyn wypadków prowadzących do urazu lub utraty zdrowia (2-6. slajd 2).

2-6. slajd 2

Wiele z opracowanych modeli dotyczy różnych faz powstawania i przebiegu wypadku czy zachowań człowieka w obliczu zagrożenia, inne modele charakteryzują przyczyny wypadków, a jeszcze inne stanowią usystematyzowaną podstawę do badania wydarzeń lub tworzenia statystyk wypadkowych. Zastosowane w badaniu wypadków modele pomagają zespołom powypadkowym w:

• tworzeniu mentalnego obrazu sekwencji wypadkowej,
• zadawaniu właściwych pytań i ustalaniu rodzaju danych, które należy zebrać,
• sprawdzeniu, czy zebrano właściwe informacje,
• oszacowaniu zebranych danych,
• ustaleniu kierunków dalszych badań w celu znalezienia głębszych przyczyn,
• analizowaniu relacji pomiędzy poszczególnymi informacjami,
• identyfikowaniu i ustalaniu właściwych działań profilaktycznych,
• komunikowaniu się między poszczególnymi członkami zespołu celem ustalenia płaszczyzny odniesienia w badaniu wypadku.

Graficzne przedstawienie sekwencji wypadku umożliwia sprawne znalezienie miejsc, którym należy poświęcić baczną uwagę przy projektowaniu działań profilaktycznych, a także pokazuje te zdarzenia (kamienie domina), które należałoby usunąć z łańcucha zdarzeń, aby do ponownego wypadku nie doszło.

Wiele modeli próbuje wyjaśnić przyczyny wypadku i umiejscowić je na różnych szczeblach zarządzania lub też przedstawiać w sposób sekwencyjny drogę dochodzenia do wypadku z umiejscowieniem przyczyn (błędów) w obszarze podejmowania decyzji przez osoby kierujące pracownikami. Można tu wyróżnić takie modele, jak: ILCI model (International Loss Control Institute), model TRIPOD opracowany przez J. Reasona i OARU model (Occupational Accidents Research Unit).

ILCI model stanowi zmodyfikowany model domina uwzględniający różne typy czynników z uwzględnieniem tych, które tkwią w obszarze zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy. W modelu tym nie jest jasna różnica pomiędzy faktami w sekwencji wypadków a nieokreślonymi związkami przyczynowymi na poziomie organizacji i zarządzania. Można odnieść wrażenie, że czynniki związane z człowiekiem, np. stres, mają taki sam status jak braki w informacji o faktach w sekwencji zdarzeń.

Model TRIPOD jest modelem przedstawiającym sekwencje przyczynowe w sposób podobny jak w modelu ILCI. Model ten miał bardzo duży wpływ na współczesne pojmowanie wypadków, ponieważ umieszczono w nim „błędne decyzje” na różnych poziomach zarządzania. Decyzje te w efekcie umożliwiają powstanie nienormalnych warunków prowadzących do wypadku. W modelu TRIPOD podawane są różne rodzaje błędów popełnianych przez człowieka i błędy te umiejscawia się na różnych poziomach organizacyjnych:

• zdarzenia niebezpieczne – specyficzne błędy popełniane przez pracownika,
• błędy popełniane w obszarze organizacji i zarządzania – wyróżnia się tu dwa typy błędów:
• błędy funkcyjne, będące rezultatem decyzji podejmowanych przez średni personel zarządzania,
• błędy źródłowe, wynikające z decyzji podejmowanych przez kierownictwo wyższego szczebla, na poziomie strategicznym.

 Model TRIPOD pozwala na uświadomienie zależności pomiędzy różnymi kanałami informacyjnymi w systemie zarządzania bezpieczeństwem pracy.

W innym modelu wypadku – modelu Reasona, tzw. modelu „sera szwajcarskiego” ( 2-6. slajd 3) przyjęto, że do wypadku dochodzi w wyniku nałożenia się na siebie ukrytych niebezpiecznych warunków na różnych poziomach podejmowania decyzji i prowadzenia działań.

2-6. slajd 3

Modele wyjaśniające rozwój sytuacji wypadkowej określają często fazy wypadku rozróżniając fazę inkubacji i fazę aktywną. Poszukiwanie przyczyn wypadku skierowane jest przede wszystkim na fazę inkubacyjną wypadku, podczas której powstają okoliczności do wystąpienia, w fazie aktywnej, niebezpiecznego wydarzenia prowadzącego do urazu. W fazie inkubacyjnej przyczyny pośrednie tkwią w niewłaściwym systemie zarządzania bezpieczeństwem pracy. Szczegółowe rozwinięcie fazy inkubacyjnej pozwala na ustalenie przyczyn pośrednich i zaprojektowanie odpowiednich do nich działań profilaktycznych.