2-6. Wypadki przy pracy - przyczyny występowania i skutki

Metoda MORT (management oversight and risk tree) powstała w wyniku doświadczeń zebranych przez inżynierów bezpieczeństwa w przemyśle. W systemowym podejściu do organizacji przedsiębiorstwa szczególny nacisk położono na zasady skutecznego zarządzania w celu zapobiegania stratom wywołanym wypadkami przy pracy. W metodzie MORT zakłada się, że kierownictwo ponosi odpowiedzialność za ryzyko związane z prowadzoną działalnością.

W metodzie MORT jest zastosowane tzw. drzewo błędów MORT, które może być wykorzystane w dwojaki sposób: do opracowania programów poprawy warunków pracy (tzw. pozytywne drzewo MORT) oraz do analizy wypadków (tzw. drzewo błędów MORT). Analiza wypadków tą metodą określa przyczyny bezpośrednie i pośrednie powstawania wypadków, obejmuje przyczyny pozornie nie mające wpływu na powstanie zagrożenia wypadkowego oraz ustala, czy ryzyko wystąpienia wypadku zostało w przedsiębiorstwie ustalone w sposób prawidłowy.

Użytkownik metody MORT dysponuje analitycznym drzewem logicznym, które przedstawia wzajemne relacje między zagrożeniami, stratami i elementami programu zapewniania bezpieczeństwa w przedsiębiorstwie. Budowa drzewa jest oparta na teorii zarządzania, co ułatwia gromadzenie oraz logiczne usystematyzowanie dostępnej wiedzy o przyczynach wypadków i sposobach ich badania. Poruszanie się po drzewie błędów i udzielanie odpowiedzi na pytania stawiane na różnych jego gałęziach i poziomach umożliwia określenie przyczyn powstania wypadku przy pracy oraz stworzenie programu poprawy warunków pracy. Podczas posługiwania się drzewem logicznym MORT wykorzystuje się następujące narzędzia potrzebne do analizy wypadku: znaną już analizę zmian (odchyleń), analizę przepływu energii oraz analizę barier.

Metoda analizy przepływu energii i środków redukcji ryzyka (barier) jest oparta na założeniu, iż energia niezbędna do wykonania pracy musi być kontrolowana, bowiem to właśnie niekontrolowany wypływ energii, przy braku odpowiednich środków redukcji ryzyka, może doprowadzić do wypadku.

Na użytek metody MORT stworzono specyficzną definicję wypadku przy pracy, która brzmi: wypadek jest to niepożądany przepływ energii lub ekspozycja na szkodliwe czynniki środowiskowe, które ze względu na brak zabezpieczeń (środków redukcji ryzyka - barier) prowadzą do wystąpienia urazów lub szkód materialnych.Pojęcie środków redukcji ryzyka (barier) jest rozumiane tutaj jako dowolny sposób izolowania osoby obsługującej urządzenie od źródła wytwarzanej przez to urządzenie energii, np. osłonięcie wirujących części maszyny lub zastosowanie zasad bezpiecznej pracy. Należy pamiętać również o barierach ukierunkowanych na zagrożenie (eliminacja lub ograniczenie źródła energii lub czynnika szkodliwego), skierowanych na osobę (np. ochrony osobiste) i zastosowanych między zagrożeniem a osobą (np. osłony), a także o barierach proceduralnych. Analiza układu: energia-bariera-obiekt powinna dać odpowiedź na pytanie: co się stało?

Metoda MORT jest zbudowana w sposób ułatwiający analizę i wyeliminowanie ocen subiektywnych bądź ograniczenie obszaru analizy wyłącznie do przyczyn bezpośrednich, nie zawsze związanych z systemem zarządzania bezpieczeństwem jako elementem działalności przedsiębiorstwa. Metodę MORT należy pojmować jako narzędzie do oceny całościowego programu bezpieczeństwa (widzianego jako wyspecjalizowany podsystem zarządzania skoncentrowany na programowej kontroli zagrożeń przemysłowych).

Zastosowanie metody MORT pozwala na analizę: potencjalnych zagrożeń dla poszczególnych stanowisk w systemie produkcji, obiektów podlegających narażeniom, użytych środków ochronnych i zabezpieczających, w tym środków prewencyjnych (rozwiązań organizacyjnych, środków ochrony zbiorowej i indywidualnej).

Wprowadzenie metody MORT do analizy sytuacji wypadkowej lub analizy bezpieczeństwa pracy przed wystąpieniem wypadku stwarza nowe szanse usprawnienia organizacji systemu zarządzania bezpieczeństwem i przygotowania procesu produkcyjnego w przedsiębiorstwie.

Zgodnie z obowiązującym prawem, w zakładach pracy są badane i rejestrowane wypadki urazowe. Nie rejestruje się natomiast, poza nielicznymi wyjątkami, wydarzeń wypadkowych, które nie powodują urazów u pracowników, a jedynie szkody materialne. Wynikiem takiego stanu rzeczy jest znaczne ograniczenie ilości i obniżenie jakości informacji potrzebnych do działań związanych z oceną ryzyka zawodowego, co niekorzystnie wpływa na skuteczność podejmowanych działań prewencyjnych.

Skuteczne zapobieganie poważnym urazom polega na zapobieganiu ich przyczynom, które związane są z niebezpiecznymi zachowaniami lub tolerowaniem niewłaściwych warunków i organizacji pracy. Wykrycie tych zachowań i stanów możliwe jest przez analizę wydarzeń wypadkowych bezurazowych i zakłóceń.

Jak wynika z badań relacji zachodzących między wskaźnikami wypadków urazowych i wydarzeń wypadkowych bezurazowych, na jeden wypadek urazowy może przypadać od kilku do kilkudziesięciu wydarzeń, które spowodowały tylko straty materialne lub były potencjalnie urazowe.

Za wydarzenie wypadkowe bezurazowe, zgodnie z wytycznymi do systemów zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy opracowanymi przez Międzynarodową Organizację Pracy, uważa się niebezpieczne zdarzenie związane z wykonywaną pracą, podczas którego nie dochodzi do urazów lub pogorszenia stanu zdrowia.

Badanie relacji zachodzących między wskaźnikami wypadków urazowych i wydarzeń wypadkowych bezurazowych zostały zapoczątkowane już przez H. Heinricha w 1931 r. Autor w swoich badaniach wykazuje, że dla każdego nieszczęśliwego wypadku powodującego uraz, istnieje wiele podobnych wypadków, które nie powodują urazu. Na podstawie analizy dostępnych danych autor wnioskuje, że na 330 wypadków tego samego rodzaju, przytrafiających się tej samej osobie, 300 nie powoduje urazu, 29 powoduje średnie obrażenia, 1 – poważny uraz bądź nieobecność w pracy  (2-6. slajd 8).

2-6. slajd 8

Przykłady sytuacji badanych w pracy Heinricha, dla których uzyskano wskaźniki wypadków bezurazowych:

Przypadek 1

Pracownik, w drodze do i z pracy, korzystał ze skrótu, który zmuszał go wspięcia się na płotek i przekroczenia ochrony torów kolejowych, będących częścią terenu fabryki. Było to miejsce słabo widoczne, a odgłos pracującej przez 24 godziny fabryki uniemożliwiał usłyszenie dźwięków ostrzegawczych. Pewnego dnia, w południe, człowiek ten został potrącony przez wagon towarowy i poważnie zraniony. Przejście w tym miejscu było zabronione, był postawiony płotek, maszynista użył dźwięków ostrzegawczych. Krótko mówiąc, sytuacja była normalna, poza nieegzekwowaniem przepisów. Pracownik przyznał, że przechodził tamtędy 4 razy dziennie od około dwóch i pół roku – daje to liczbę 3000 przejść – i wiele razy potknął się lub upadł, ale dotąd uniknął urazu.

Przypadek 2

Pracownik poślizgnął się na mokrej podłodze i upadł, łamiąc sobie rzepkę. Od ponad 6 lat praktykowano moczenie zbyt dużego obszaru podłogi za jednym razem, a także opóźniano jego wycieranie. Codziennie któryś z pracowników ślizgał się na tej podłodze. Stosunek wypadków bezurazowych do powodujących uraz wynosił 1800 do 1.

Przypadek 3

Podczas cięcia deski operator piły tarczowej stracił kciuk, gdy popchnął deskę w kierunku piły własnymi rękami, co było pogwałceniem przepisów. Zeznał, że zawsze tak wykonywał swoją pracę i nigdy nie ucierpiał. Wykonywał tę czynność 20 razy dziennie przez około 3 miesiące, co daje liczbę 1500 wystawień na działanie niebezpiecznego czynnika. W tym czasie kilka razy doznał niewielkich nacięć i kilkuset otarć.

Przypadek 4

Specjalista budowy młynów podjął próbę założenia 5-calowego pasa na obrotowe koło pasowe o średnicy 24 cali. Nie było kół ściągających i poluzowujących. Został pochwycony przez pas i w efekcie odniesionych urazów zmarł. Śledztwo wykazało, że metody tej używali pracownicy od kilku lat. Stosunek wypadków bezurazowych do powodujących uraz wynosi w tym przypadku 600 do 1.

Przypadek 5

17 pasażerów autobusu zginęło lub uległo poważnym urazom w wyniku wybuchu pożaru podczas tankowania autobusu. Pracownik stacji benzynowej był nałogowym palaczem cygar i nie wyjmował z ust cygara, nawet gdy tankował pojazdy. Stosunek wypadków bezurazowych do powodujących uraz wynosi kilka tysięcy do 1.

Heinrich na podstawie wymienionych przykładów i liczb wnioskuje o słabości teorii, że poważne urazy lub poważne wypadki powinny być podstawą działań prewencji wypadkowej.

Naturalnym wnioskiem jest to, że w najliczniejszej grupie wypadków – wypadków powodujących lekkie obrażenia – znajdują się najlepsze wskazówki do określenia przyczyn wypadków. Równie jasne jest to, że niebezpieczne praktyki i warunki, które nie powodują poważnego wypadku lub wypadku z lżejszym urazem, powinny być wykryte i zmienione przed wystąpieniem urazu.

Heinrich w swoim opracowaniu zwraca również uwagę, iż wyrażenia „wypadek ciężki” i „wypadek lekki” mogą być zwodnicze. Istnieją jedynie ciężkie i lekkie urazy. Można oczywiście powiedzieć, że wypadek ciężki to taki, który prowadzi do ciężkich urazów. Jednak wypadek i uraz to dwa osobne zdarzenia, z których jeden jest wynikiem drugiego. W rzeczywistości, ze względu na połączenie znaczeniowe słów „wypadek” i „uraz” zakłada się, że wypadek nie ma znaczenia, jeśli nie wywołuje poważnego urazu. Mimo to tysiące wypadków mają potencjalną zdolność spowodowania poważnego urazu, a jednak tak się nie dzieje. W prewencji wypadkowej ważna jest właśnie ta możliwość spowodowania urazu, a nie rzeczywisty rezultat. Uraz jest głównie wynikiem wypadku. Wypadek sam w sobie daje się kontrolować. Ciężkość i koszt urazu trudno jest kontrolować, gdyż są uzależnione od niepewnych i nieuregulowanych czynników, takich jak: kondycja psychiczna i fizyczna, rozmiar, waga, kształt i materiał obiektu powodującego uraz, itp. Dlatego też uwaga powinna być skierowana bardziej na wypadek niż na uraz.

Według Heinricha częstotliwość wypadków przy pracy jest wystarczająca, aby porównać ją z epidemią i stosować do ich analizy metody stosowane przy badaniach epidemiologicznych (analiza przypadków lżejszych, ale za to częstszych). Wypadki bezurazowe, wypadki, które mają potencjalną zdolność spowodowania poważnego urazu, ze względu na swój duży udział w ogólnej liczbie wypadków stanowią wyśmienitą okazję do wyeliminowania i zapobiegnięcia aktualnym urazom.

Podobne badania przeprowadził w USA w 1969 r. F. Bird, otrzymując inne relacje (na 11 wypadków powodujących urazy przypada wg wyników jego badań 30 wydarzeń wypadkowych bezurazowych oraz 600 zdarzeń, które nie powodują urazu ani szkody materialnej). Badania przeprowadzone były na zlecenie firmy ubezpieczeniowej i objęły 1 750 tys. zdarzeń wypadkowych mających miejsce w 297 przedsiębiorstwach. Dane o zdarzeniach prawie wypadkowych uzyskano na podstawie wywiadów z pracownikami na stanowiskach pracy oraz pracownikami nadzoru.

Relacje pomiędzy różnego rodzaju zdarzeniami wypadkowymi, zobrazowane w postaci piramidy wypadków, przedstawił R. Skiba , który sformułował również praktyczne wnioski płynące z analizy piramidy:

• zapobieganie wypadkom powinno rozpocząć się od zapobiegania zakłóceniom, którymi są prawie wypadki,
• unikanie prawie wypadków poprawia ekonomiczne efekty działalności przedsiębiorstwa,
• zapobieganie lekkim wypadkom wywiera pozytywny wpływ na zapobieganie wypadkom ciężkim.

Relacje pomiędzy zdarzeniami wypadkowymi uzyskano również podczas badań, które były prowadzone w Wielkiej Brytanii w latach 1975 i 1989. Badania dotyczyły głównie relacji zachodzących między kosztami wypadków. W 1989 r. Jednostka Doradcza Zapobiegania Wypadkom (APAU) działająca przy Radzie ds. Zdrowia i Bezpieczeństwa (HSE) zapoczątkowała serię 5 badań w przedsiębiorstwach z różnych gałęzi przemysłu.

W swych badaniach APAU przyjął następującą definicję wypadku:

WYPADEK - każde nieplanowane wydarzenie, które doprowadziło do obrażeń lub chorób ludzi, spowodowania szkód lub utraty majątku, wyposażenia zakładu, materiałów, środowiska, lub utratę możliwości prowadzenia działalności gospodarczej.

Przyjęcie takiej definicji wypadku stanowiło podstawę do oszacowania wszystkich strat powstałych na skutek wypadków, co do których uznano, że można im było zapobiec. Przez pewien czas w badanych przypadkach rejestrowano wszystkie wydarzenia zgodne z przyjętą definicją i obliczano straty. Badanie przeprowadzono w latach 1990-1991. Wypadek i powiązane z nim koszty rejestrowano za pomocą specjalnie opracowanych formularzy. Nie rejestrowano wszystkich wydarzeń, każdej straty. Jako minimalną stratę uznano jeden wyrób lub jego równowartość. Nie rejestrowano zatem szeregu drobnych strat, ale ujęto za to wszystkie wypadki powodujące urazy bez względu na wielkość straty. Wypadki, które doprowadziły do poważniejszych urazów lub spowodowały ponad trzydniową absencję, drobne urazy oraz te, które nie doprowadziły do żadnych urazów, zostały zarejestrowane w przypadku każdego badania. Przebadano 4 przedsiębiorstwa z różnych branż, dla których opracowano trójkąty relacji wypadków ,

W Szwecji przeprowadzono badania zdarzeń wypadkowych (w tym również zdarzeń bezurazowych), mające na celu opracowanie efektywnego programu działań zmniejszającego zagrożenia wypadkowe. Podczas badań wykorzystano model, w którym współdziałanie czynników technicznych, czynników środowiskowych i czynników ludzkich stwarza ryzyko, które podczas rozwijania się powoduje nieszczęśliwe zdarzenie. Do statystycznej analizy przyczyn zagrożeń wykorzystano metody zbliżone do typu epidemiologicznego. Z badań przeprowadzonych w Szwecji wynika, że na ok. 300 wypadków urazowych poważnych, powodujących inwalidztwo lub śmierć, przypada ok. 3 000 wypadków z lżejszymi skutkami i ok. 30 000 wymagających udzielenia poszkodowanemu pierwszej pomocy.

W Polsce tego rodzaju badania prowadzono w Centralnym Instytucie Ochrony Pracy-Państwowym Instytucie Badawczym. W ramach badania analizowano czynniki decydujące o powstaniu zagrożeń wypadkowych w przedsiębiorstwach. Do badań tych zaadaptowano metodologię opracowaną podczas badań szwedzkich. Przeprowadzono analizy wypadków urazowych objętych ewidencją GUS oraz badania nad zakłóceniami występującymi w procesie pracy.

W pracy CIOP wypadek definiowano jako „przerwę w spodziewanym przebiegu współdziałania pomiędzy pracującą jednostką, narzędziami pracy, materiałem pracy oraz środowiskiem pracy, co spowodowało lub mogło spowodować uszkodzenie ciała osób”. Natomiast zakłócenia definiowano jako „nieprzewidziane zdarzenie, które spowodowało odchylenie od spodziewanego przebiegu pracy”.

Badania przeprowadzono dla 4 grup zakłóceń:

• S₁ - zakłócenia, przy których doszło do uszkodzenia ciała osób (wypadek urazowy),
• S₂ - zakłócenia, przy których występuje oczywiste ryzyko uszkodzenia ciała osób (nazywane przez autorów pracy zagrożeniami),
• S₃ - zakłócenia, przy których może wystąpić ryzyko uszkodzenia ciała osób (nazywane przez autorów pracy zdarzeniami ryzykownymi),
• S₄ - zakłócenia nie powodujące ryzyka uszkodzenia ciała osób (nazywane zdarzeniami nie pociągającymi za sobą ryzyka).

Badania obejmowały wybrane stanowiska pracy w przedsiębiorstwach reprezentujących różne rodzaje działalności (przemysł lekki, maszynowy i ciężki). Do zbierania informacji na temat występujących na tych stanowiskach zakłóceń stosowano 2 metody. Pierwsza metoda polegała na analizowaniu czasu i przebiegu pracy na podstawie „fotografii dnia pracy”, druga metoda – oparta na badaniu ankietowym – polegała na szczegółowym przeanalizowaniu zakłóceń z oczywistym ryzykiem uszkodzenia ciała osób.

Jak wynika z przedstawionych proporcji, dane o wydarzeniach wypadkowych bezurazowych i zdarzeniach z niewielkimi urazami, które dotychczas przeważnie nie były rejestrowane i wykorzystywane do planowania działań prewencyjnych, mogą dostarczyć znacznie więcej przydatnych informacji niż obecnie praktykowany system analizy wypadków śmiertelnych i związanych z poważnymi urazami.

Obecnie nie są rejestrowane nie tylko wydarzenia wypadkowe bezurazowe i zakłócenia, ale również część zdarzeń powodujących drobne urazy, które związane są jedynie z udzieleniem pierwszej pomocy nie wymagają żadnej interwencji.